（一）由个人承担一个住院起付标准的费用，两次及以上住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）不高于800元，其他医疗机构（含二级及相应医疗机构，下同）不高于600元，社区卫生服务机构不高于300元，具体标准由各统筹地确定。

（二）职工医保统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额（以出院日期为准累计计算，以下简称住院最高限额）为36万元。

（三）起付标准以上、住院最高限额以下部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。其中在社区卫生服务机构发生的医疗费，统筹基金承担的比例为：退休前不低于80%，退休后不低于85%，具体比例由各统筹地确定。

（四）住院最高限额以上部分医疗费，符合大病保险规定的，由个人和大病保险基金共同承担。

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：

（一）先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用。其中退休前不高于1000元，退休后不高于500元，具体标准由各统筹地确定。

（二）参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份分别计算后合并确定。

（三）门诊起付标准以上部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。其中，在社区卫生服务机构发生的医疗费，统筹基金承担的比例为：退休前不低于75%，退休后不低于80%，具体标准由各统筹地确定。

（四）各统筹地可根据当地实际，确定职工医保统筹基金参与支付的门诊医疗费最高限额，最高限额以上部分医疗费，统筹基金不予支付。

城乡居民医保

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：

（一）由个人承担一个住院起付标准的医疗费用，两次及以上住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算，具体为：三级医疗机构不高于800元，其他医疗机构不高于600元，社区卫生服务机构不高于300元，具体标准由各统筹地确定。

（二）城乡居民医保统筹基金参与支付的住院最高限额为25万元。

（三）住院起付标准以上、住院最高限额以下部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。其中在社区卫生服务机构发生的医疗费，统筹基金承担的比例不低于75%，具体比例由各统筹地确定。

（四）住院最高限额以上部分医疗费，符合大病保险规定的，由个人和大病保险基金共同承担。

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费，先由个人承担一个门诊起付标准的医疗费，门诊起付标准以上部分医疗费，由城乡居民医保统筹基金按一定比例承担。

各统筹地可根据当地实际，确定城乡居民医保门诊起付标准、统筹基金参与支付的比例和门诊医疗费最高限额。最高限额以上部分医疗费，统筹基金不予支付。